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      通知公告

      荆门市中医医院中医住院医师规范化培训报名表

      点击:时间:2019-06-13
       
      姓    名   性别   民  族   贴近期免冠小一寸正面彩照
      出生年月   籍贯   政治面貌  
      现户籍地        省      市(县) 婚姻状况  
      身份证号码   联系电话  
      通讯地址   电子邮箱  
      毕业院校   毕业时间  
      所学专业   学历及学位  
      培训形式 □基地人员      □单位委派培训人员      □面向社会招收人员
      报考专业 □中医学      □针灸推拿学      □中西医结合     □中医全科
      工作单位   单位性质  
      专业技术资格   获得时间  
      执业资格   获得时间  
      学习、工作经历
      (何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职,从中学开始,按时间先后顺序填写)
       
       
      家 庭成 员及 主要 社会 关系 姓  名 与本人关系 工作单位及职务 户籍所在地
             
      特 长及 突出 业绩  
      奖惩
      情况
       
      本人
      意见
      我谨此证实以上表格所述内容无虚假、夸大之处,且未隐瞒对我报考不利的事实或情况。如有虚报和瞒报,我愿承担相应的责任。
      签名:                
      年    月    日
      单位
      意见
       
      盖章:                  
      年    月    日
      说明:1、此表须如实填写,经审核发现与事实不符的,责任自负。
      2、委培学员须委派单位填写意见并盖章,面向社会招收学员不填。
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